平安保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠問(wèn)題再一次在行業(yè)內(nèi)引發(fā)了廣泛討論。
客戶(hù)徐某2015年投保了中國(guó)平安(65.000, 0.00, 0.00%)“平安福終身壽險(xiǎn)”及附加重疾險(xiǎn)，等待期后確診為冠心病。在醫(yī)生提供的手術(shù)方案中，劉某考慮支架術(shù)創(chuàng)傷小且國(guó)內(nèi)搭橋術(shù)并不成熟，最終選擇了支架術(shù)，也就是冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。但是，劉某在申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)遭到了拒絕，理由是在平安福重大疾病保險(xiǎn)里面，并沒(méi)有針對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)提供保障。盡管劉某2次申訴，最終依然敗訴。
法院的判決為：此類(lèi)手術(shù)不在保障范圍內(nèi);原告病情未達(dá)到優(yōu)先適用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的嚴(yán)重程度，故原審原告疾病不在“附加重疾險(xiǎn)”約定的理賠范圍。
2007 年《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》對(duì)高發(fā)的 25 種重疾進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，其中就包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，這種開(kāi)胸手術(shù)也被大家稱(chēng)為搭橋術(shù)。隨著越來(lái)越多的重疾險(xiǎn)增加了輕癥賠付，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(開(kāi)胸手術(shù))對(duì)應(yīng)的輕癥包括不用開(kāi)胸的“微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)”及“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)”。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前高發(fā)輕癥包括微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)、不典型急性心梗、輕微腦中風(fēng)四種，有些保險(xiǎn)產(chǎn)品輕癥賠付的數(shù)量不少，但是卻沒(méi)有將所有高發(fā)輕癥放在賠付條款內(nèi)。對(duì)比市面上在售重疾產(chǎn)品，最新版平安福也僅有微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)一種。(見(jiàn)下圖)
另外一些重疾產(chǎn)品會(huì)將1個(gè)病種分為多個(gè)，平安福就將“極早期惡性腫瘤或惡性病變”輕癥進(jìn)行拆分，拆分成早期惡性病變、原位癌和皮膚癌，1個(gè)病種變身3個(gè)。
若是保險(xiǎn)代理人夸大宣傳平安福輕癥賠付的數(shù)量，規(guī)避賠付范圍的硬傷，此類(lèi)賠付糾紛也許還會(huì)發(fā)生。想要購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的朋友，一定要注意輕癥賠付的這些坑。
根據(jù)產(chǎn)品條款，平安此次的拒賠完全合理，也獲得法律支持。監(jiān)管對(duì)輕癥并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同產(chǎn)品賠付范圍也不相同，重疾產(chǎn)品是否包含更多的高發(fā)輕癥，也是考驗(yàn)險(xiǎn)企的誠(chéng)意。
