作為人身險(xiǎn)賽道上異軍突起的“黑馬”，惠民保(城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù))監(jiān)管的一舉一動(dòng)均牽引著市場(chǎng)的視線。6月2日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，列“負(fù)面清單”進(jìn)一步壓實(shí)險(xiǎn)企在惠民保項(xiàng)目中的主體責(zé)任。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新規(guī)劍指部分地區(qū)惠民保的保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算及部分險(xiǎn)企業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足等問(wèn)題，能進(jìn)一步規(guī)范惠民保相關(guān)經(jīng)營(yíng)行為，提升服務(wù)質(zhì)量。
負(fù)面清單“劃重點(diǎn)”
自誕生以來(lái)，惠民保在國(guó)內(nèi)“遍地開(kāi)花”，僅去年便落地23省82地區(qū)179地市，共有111款產(chǎn)品上線，全國(guó)范圍內(nèi)累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。
而據(jù)眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人龍格介紹，截至今年5月12日，2021年惠民保已“花落”19省56地134地市，推出69款產(chǎn)品，超過(guò)4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)高達(dá)30億元。
與高增速伴生的，是惠民保推廣過(guò)程中的重重問(wèn)題。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。
同時(shí)該人士指出，定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。
而在對(duì)于主體責(zé)任的壓實(shí)和經(jīng)營(yíng)行為的規(guī)范方面，《通知》采用了負(fù)面清單的形式列出監(jiān)管重點(diǎn)查處的違規(guī)現(xiàn)象。
具體而言，此次《通知》指出，監(jiān)管應(yīng)重點(diǎn)查處的問(wèn)題包括：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案;參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者;拖賠惜賠;冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露或違法使用消費(fèi)者信息;其他違法違規(guī)行為等行為。
同時(shí)，《通知》要求保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任?？偣卷殞徍吮Ｕ戏桨覆⒊鼍呤跈?quán)書(shū)、精算意見(jiàn)書(shū)和法律意見(jiàn)書(shū)，指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開(kāi)展業(yè)務(wù)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實(shí)內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制。在確定參與項(xiàng)目7個(gè)工作日前，保險(xiǎn)公司應(yīng)將保障方案報(bào)銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)報(bào)送上一年度項(xiàng)目運(yùn)行情況報(bào)告。
另外，《通知》鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法合規(guī)開(kāi)展業(yè)務(wù)，提升行業(yè)服務(wù)效能。
“一城一策”因地制宜
除上述規(guī)定外，《通知》還要求險(xiǎn)企開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，科學(xué)合理制定保障方案;因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍;嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定。
有業(yè)內(nèi)人士指出，城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的地域特征很強(qiáng)，應(yīng)該堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。
對(duì)此，中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛分析稱，各城市低保報(bào)銷政策，包括起賠點(diǎn)、報(bào)銷限額，報(bào)銷比例均有不一致。另外，不同城市居民收入水平不同，大病補(bǔ)充機(jī)制不同，醫(yī)保政策不一致。同時(shí)，各地居民年齡結(jié)構(gòu)不同，如上海更老齡化、深圳年輕化，亦會(huì)影響惠民保的保費(fèi)及保障范圍等;最后，不同城市社保差異也很大，若當(dāng)?shù)厣绫Ｄ艽蛲ㄡt(yī)保賬戶的支付，那么通常來(lái)說(shuō)，城市的惠民保參與率至少可以在20%，甚至可能達(dá)到30%。
而在穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)及專業(yè)服務(wù)的提供方面，《通知》還提出險(xiǎn)企應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)要求開(kāi)展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營(yíng)管理能力;能夠在項(xiàng)目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)，具有與開(kāi)展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng);嚴(yán)格做好風(fēng)險(xiǎn)提示，建立完善的回訪制度等。
“為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營(yíng)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，我們擬制定和出臺(tái)相關(guān)的管理規(guī)范和監(jiān)管措施。”銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這是惠民保誕生的背景原因。另外，下一步，銀保監(jiān)會(huì)將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，依法合規(guī)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。
記者 陳婷婷 周菡怡
