保險(xiǎn)欺詐一直是行業(yè)監(jiān)管打擊的重點(diǎn)對(duì)象。12月13日，北京商報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，近期保險(xiǎn)欺詐相關(guān)罰單頻出，從險(xiǎn)企夸大宣傳引誘投保，到“內(nèi)鬼”勾結(jié)外界進(jìn)行利益輸送不一而足。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，險(xiǎn)企內(nèi)部風(fēng)控體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng);同時(shí)，如大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段的應(yīng)用，或許能為反欺詐體系的完善添磚加瓦。

北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)欺詐主要存在兩類情況。一方面，在銷售端，保險(xiǎn)可能采用夸大保險(xiǎn)責(zé)任范圍等誘導(dǎo)消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)，構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐行為。比如，近期太平人壽保險(xiǎn)有限公司棗莊中心支公司(以下簡(jiǎn)稱“太平人壽棗莊中支”)被罰21.5萬(wàn)元，便因其存在欺騙投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人，并唆使、誘導(dǎo)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行違背誠(chéng)信義務(wù)的活動(dòng)等行為。

具體而言，太平人壽棗莊中支在2020年7月10日的客戶活動(dòng)中，將產(chǎn)品的歷史最高收益或未確定利益，描述為保證收益;另外，該公司存在對(duì)保險(xiǎn)代理人培訓(xùn)中使用的課件存在夸大保險(xiǎn)產(chǎn)品收益、以限額限時(shí)為由進(jìn)行宣傳銷售等銷售誤導(dǎo)內(nèi)容的行為。

另一方面，在理賠端，投保人可能隱瞞標(biāo)的物真實(shí)情況，向承包人騙取保險(xiǎn)賠付金，其中甚至可能出現(xiàn)“內(nèi)鬼”勾結(jié)“外人”進(jìn)行詐騙的情況，而使保險(xiǎn)公司既被騙保又被罰。近期常州銀保監(jiān)分局發(fā)布的罰單中，便描述了某財(cái)險(xiǎn)公司武進(jìn)支公司內(nèi)，查勘員伙同外部修理廠及個(gè)人故意編造小額虛假人傷案件多筆、騙取保險(xiǎn)金9.47萬(wàn)元，收取好處費(fèi)3.73萬(wàn)元的情況;而類似的案件，僅11月之內(nèi)，便在永安財(cái)險(xiǎn)、太保財(cái)險(xiǎn)等3家財(cái)險(xiǎn)公司位于甘肅武威的分支機(jī)構(gòu)中發(fā)生。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這些行為有違最大誠(chéng)信原則，可能損害保險(xiǎn)行業(yè)公眾形象，動(dòng)搖保險(xiǎn)業(yè)基石，因此對(duì)其中違法主體實(shí)施懲戒是保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控的必然要求。

為何保險(xiǎn)欺詐行為會(huì)如此高發(fā)?中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛分析稱，首先，保險(xiǎn)條款操作流程比較復(fù)雜，專業(yè)性要求比較高，所以對(duì)于其理解存在一定門檻，控制也比較難;其次，由于保險(xiǎn)產(chǎn)品專業(yè)性、復(fù)雜性和低頻性，給管理帶來(lái)難度，也為欺詐行為滋生提供了土壤。

而對(duì)于如何識(shí)別并防范承保端與理賠端的保險(xiǎn)欺詐行為，徐昱琛也給出了建議。他指出，銷售端存在的保險(xiǎn)欺詐行為，基本是夸大自己或者貶低別人的產(chǎn)品服務(wù)。比如，在收益不確定的情況下，宣傳最高的收益，或者一個(gè)可能實(shí)現(xiàn)的收益為確定的收益;不返本或者到105歲才返本的情況，宣傳為必然返本等。同時(shí)他也指出了部分可供識(shí)別理賠端欺詐“陷阱”的行為特征，譬如投保出險(xiǎn)后馬上要求理賠，或者要求理賠金額過(guò)高等等。

對(duì)于如何防范保險(xiǎn)欺詐行為，在銷售端，徐昱琛表示，一般從兩點(diǎn)著手：首先是提高專業(yè)水平，如通過(guò)保險(xiǎn)教育等提高保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)從業(yè)者等的專業(yè)認(rèn)知;其次是保證留痕，通過(guò)錄音錄像等手段留存業(yè)務(wù)交流記錄。

而針對(duì)理賠端的欺詐行為，徐昱琛建則議，提升保險(xiǎn)公司內(nèi)部風(fēng)控水平，如采用雙人分權(quán)進(jìn)行核保，并采用記錄、留痕的手段，從程序上進(jìn)行控制和防范。此外，徐昱琛還認(rèn)為，可通過(guò)大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段對(duì)“內(nèi)外勾結(jié)”的情況進(jìn)行識(shí)別，比如某特定醫(yī)院或者醫(yī)生的出險(xiǎn)頻率或者案件比較多，可采用大數(shù)據(jù)識(shí)別保險(xiǎn)欺詐的可能性。(陳婷婷 周菡怡)

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