根治“大處方”“多檢查” 同城同病“一口價(jià)”

今年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)30個(gè)試點(diǎn)城市名單，涵蓋了4個(gè)直轄市和26個(gè)地級(jí)市。同時(shí)列出時(shí)間表，2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

10月底，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案。這意味著DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)邁出關(guān)鍵性一步。

的確，DRG付費(fèi)來(lái)了，且來(lái)勢(shì)迅猛。

按照國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍對(duì)DRG付費(fèi)的解釋?zhuān)鼘嚎s檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫(yī)療支出，使參保者獲得更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，提升就醫(yī)滿意度。

轉(zhuǎn)變：從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病組付費(fèi)

那么，什么是DRG付費(fèi)?

DRG(Diagnosis Related Groups)的中文意為疾病診斷相關(guān)組，它實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類(lèi)方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

在DRG付費(fèi)方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個(gè)病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)不再是按照患者在院的實(shí)際費(fèi)用即服務(wù)項(xiàng)目支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

疾病診斷相關(guān)分組是開(kāi)展DRG付費(fèi)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為讓分組方案更科學(xué)，在制定中國(guó)版疾病診斷相關(guān)分組方案時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局收集了30個(gè)試點(diǎn)城市6200萬(wàn)份病例數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析驗(yàn)證。

此次國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組，設(shè)在北京市醫(yī)保局。北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰介紹，分組過(guò)程可分為3步：首先，按照患者疾病診斷分入26個(gè)主要診斷大類(lèi);其次，根據(jù)對(duì)患者所采取的治療方式，即手術(shù)、非手術(shù)操作、保守用藥進(jìn)一步分入376個(gè)ADRG組(包含167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)室操作ADRG組、187個(gè)內(nèi)科診斷組);最后，根據(jù)患者個(gè)體差異，如年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥嚴(yán)重程度等最終分入約600～800個(gè)DRGs。

“DRG付費(fèi)的是住院病例。”北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)部主任陳曉紅告訴記者。DRG以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)，只有那些診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，較適用于急性住院病例。

需要注意的是，DRG付費(fèi)不適用于以下情況：門(mén)診病例;康復(fù)病例;需要長(zhǎng)期住院的病例;某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例，如精神類(lèi)疾病等。

效果：實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者共贏

醫(yī)保應(yīng)用DRG付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是醫(yī)、保、患共贏：醫(yī)院診療行為更規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展;醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn);患者享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如何實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)?為弄清這一問(wèn)題，記者采訪了試點(diǎn)城市浙江金華市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人周燕祥。自2016年7月，金華開(kāi)始在市區(qū)7家主要醫(yī)院探索實(shí)施DRG付費(fèi)改革。目前，金華定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)全部按病組進(jìn)行醫(yī)保支付。

作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保改革牽頭人，周燕祥告訴記者，過(guò)去醫(yī)保支付方式以項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)院間是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與提供服務(wù)的博弈關(guān)系，醫(yī)保部門(mén)代表參保者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院為盈利提供盡可能多的服務(wù)。這樣的醫(yī)保支付方式過(guò)于粗放，基金使用效率較低，并易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療。

“DRG付費(fèi)的實(shí)施，改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費(fèi)，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，將促使醫(yī)院、醫(yī)生改變以往給病人開(kāi)‘大處方’，用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為。”熊先軍認(rèn)為，醫(yī)生將自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效力，積極尋求提質(zhì)增效獲取合理的收益。

對(duì)于這一點(diǎn)，周燕祥表示贊同，“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行‘結(jié)余留用、超支承擔(dān)’的激勵(lì)約束機(jī)制，能倒逼醫(yī)院和醫(yī)生想辦法優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)療成本、重拾醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，將費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保從數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量付費(fèi)的轉(zhuǎn)變。”

通過(guò)DRG付費(fèi)試點(diǎn)，周燕祥注意到，這還有助于推動(dòng)分級(jí)診療，“當(dāng)同城同病同價(jià)后，在一些常見(jiàn)疾病上，專(zhuān)家多、醫(yī)療設(shè)備好的大醫(yī)院，由于人力物力成本較高，將回歸救治給付標(biāo)準(zhǔn)較高的疑難病和危重病。一些小病將下沉到基層醫(yī)院。”

關(guān)鍵：強(qiáng)化實(shí)時(shí)監(jiān)管和事后監(jiān)管

自疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，記者注意到，浙江、山西、山東等地區(qū)先后發(fā)文試行DRG付費(fèi)，并在國(guó)家醫(yī)保局一省一城試點(diǎn)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大范圍。

其中，浙江提出在全省范圍內(nèi)推行總額預(yù)算管理、重點(diǎn)實(shí)施 DRG付費(fèi);山西則明確，在加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革方面，將在三級(jí)綜合醫(yī)院逐步實(shí)行DRG付費(fèi);山東首批選取省本級(jí)和濟(jì)南、棗莊、東營(yíng)等10個(gè)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)。

各地實(shí)施醫(yī)保DRG支付方式改革時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局公布的分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范在開(kāi)篇編寫(xiě)說(shuō)明處提醒道，“需要具備一定的如病案質(zhì)量、統(tǒng)一編碼和監(jiān)管能力等基礎(chǔ)條件，同時(shí)還需要開(kāi)展規(guī)范數(shù)據(jù)采集流程和審核等前期工作。”

對(duì)于醫(yī)院而言，陳曉紅表示，DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)是病案首頁(yè)，要注意提升病案質(zhì)量，并加強(qiáng)對(duì)病案信息管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)。

DRG付費(fèi)能倒逼醫(yī)院降低成本，但不少人擔(dān)心這是否會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院為控制成本而減少治療。對(duì)此，“國(guó)家版”分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范已有頂層設(shè)計(jì)，明確為避免并遏制可能存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇輕病人住院、推諉重病人、升級(jí)診斷和服務(wù)不足等現(xiàn)象，保證參保居民受益水平，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立DRG付費(fèi)監(jiān)管考核制度，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生期望的醫(yī)療行為改變、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付。

同時(shí)，DRG監(jiān)管考核不僅僅側(cè)重結(jié)果，更重視過(guò)程，包括實(shí)時(shí)監(jiān)管和事后監(jiān)管。在DRG付費(fèi)改革實(shí)施初期，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足，信息化水平不高，大多采取事后監(jiān)管的方式，即對(duì)門(mén)診或出院病人的診療過(guò)程和結(jié)算信息進(jìn)行審核、稽查，發(fā)現(xiàn)不合理行為或不合理費(fèi)用，對(duì)不合理行為或費(fèi)用不予付費(fèi)。