這注定是一臺(tái)不同尋常的手術(shù)。病人是一個(gè)艾滋病病毒（HIV）感染合并腎功能衰竭的兒童。
很長(zhǎng)時(shí)間里，這都是禁區(qū)。
手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)。 受訪者供圖
這名10多歲的男孩非常冷靜。平時(shí)病人進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士總能第一眼從他們的眼神里感覺到恐懼或者無(wú)助，但這個(gè)小男孩的眼神里看不出什么情緒的起伏。術(shù)前打留置針時(shí)，他很聽話，一點(diǎn)都沒有動(dòng)，也沒有喊痛。
手術(shù)室里的陳設(shè)提前進(jìn)行了整理，除了手術(shù)必須用到的儀器，房間里多余的桌椅和設(shè)備都被清理了出去。
為了減少醫(yī)源性暴露的可能，一臺(tái)手術(shù)平時(shí)是8名醫(yī)護(hù)人員，當(dāng)天也精簡(jiǎn)到6名。
“雖然手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的人不多，但整個(gè)手術(shù)圍繞著這個(gè)病人，先后有20多個(gè)醫(yī)護(hù)人員在參與工作?！睆V西人民醫(yī)院移植科主任賴彥華說(shuō)，第一階段是器官捐獻(xiàn)者去世后對(duì)其進(jìn)行器官功能獲取，然后要對(duì)腎臟進(jìn)行修整和再評(píng)估，之后醫(yī)院的影像專家、病理專家再次對(duì)腎臟質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格后，才會(huì)送到手術(shù)室。
移植的腎臟是手術(shù)幾個(gè)小時(shí)前剛剛獲取的。
2021年12月的某一天，廣西人民醫(yī)院移植科做了3臺(tái)手術(shù)。當(dāng)天早上，這家醫(yī)院的一名患者因?yàn)橐馔馇闆r不幸去世后，家屬忍痛捐出他的器官。死者捐出的一對(duì)腎臟、一副肝臟幫助醫(yī)院在當(dāng)天成功地完成了兩臺(tái)腎臟移植手術(shù)、一臺(tái)肝臟移植手術(shù)，其中就包括這名HIV兒童感染者的腎臟移植。
看起來(lái)，這是一次幸運(yùn)的短暫的等待，事實(shí)上，這家人為了這次手術(shù)，等待了8個(gè)月。
艱難的決定
2021年年初，一對(duì)中年夫妻帶著瘦弱的兒子找到廣西人民醫(yī)院移植科主任賴彥華。
這名出生時(shí)就不幸感染HIV的兒童，來(lái)南寧求醫(yī)前，曾出現(xiàn)過危及生命的肺部感染。經(jīng)過ICU搶救，他已經(jīng)度過病情最重的階段，達(dá)到了出院的標(biāo)準(zhǔn)。由于長(zhǎng)期抗病毒治療，這名患兒在肺部感染還沒有完全好的同時(shí)，又被診斷出了腎病，并逐步發(fā)展到了慢性腎臟病5期（尿毒癥），每個(gè)星期都需要去醫(yī)院做透析治療。
在廣西，并不是每家醫(yī)院都能給HIV感染者提供血液透析機(jī)位。為了活下去，這對(duì)父母要每周帶著孩子從外地到南寧市第四人民醫(yī)院（廣西區(qū)內(nèi)的省級(jí)艾滋病抗病毒治療定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行3次血液透析治療，這樣的狀況讓他很難擁有跟同齡人一樣的生活。
移植科主管護(hù)師陸敏瑤記得，她第一次接觸這名患兒時(shí)，兩人聊得很開心，但突然談到學(xué)習(xí)的時(shí)候，孩子的情緒很失落，幾乎要哭出來(lái)，“他說(shuō)有一年多沒有上學(xué)了”。
接受腎臟移植手術(shù)是這個(gè)孩子回歸正常生活的唯一選擇。
來(lái)廣西人民醫(yī)院求醫(yī)前，這對(duì)父母已經(jīng)輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院咨詢，均被拒絕。HIV感染患者的腎移植曾是絕對(duì)禁忌，因?yàn)榭古懦馑幬飼?huì)使艾滋病病毒無(wú)法控制，現(xiàn)在隨著抗病毒藥物的發(fā)展，HIV感染者接受腎移植已經(jīng)變?yōu)橄鄬?duì)禁忌，但仍然充滿挑戰(zhàn)。
今年43歲的賴彥華，是2015年在北京301醫(yī)院完成博士學(xué)位后，作為人才引進(jìn)到廣西人民醫(yī)院組建器官移植學(xué)科的。作為學(xué)術(shù)帶頭人，他一直在跟進(jìn)國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。
早在2019年，美國(guó)馬里蘭州約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院成功完成了世界上首例艾滋病毒攜帶者之間的活體腎移植手術(shù)，這是醫(yī)學(xué)史上的一項(xiàng)重大突破。
當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)HIV感染者如果患有腎臟疾病不能進(jìn)行腎臟移植，只能通過透析來(lái)治療。2018年全國(guó)兩會(huì)時(shí)，全國(guó)政協(xié)委員、上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任朱同玉發(fā)言呼吁，要給這些病人一個(gè)做腎臟移植的機(jī)會(huì)，使HIV感染者能減少在透析治療時(shí)傳播艾滋病的機(jī)會(huì)。
2020年10月，上海市公共衛(wèi)生臨床中心成功實(shí)施了上海市首例艾滋病合并尿毒癥患者腎移植手術(shù)。
“查閱了國(guó)內(nèi)外的一些文獻(xiàn)之后，我覺得我們可以努力嘗試一下?！辟噺┤A告訴孩子的父母到醫(yī)院做一個(gè)全面的評(píng)估，再制定診療方案。
賴彥華坦言，盡管患兒“理論上具備手術(shù)條件”，但最初他也沒有十足的把握，手術(shù)存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)。由于腎移植后要吃大劑量的免疫抑制劑，會(huì)讓患兒的免疫力下降，如果肺部感染沒有治好，反而會(huì)加重病情，危及生命。此外，HIV病毒會(huì)攻擊人體免疫細(xì)胞，如果病毒復(fù)制量大的話，患兒的免疫力也將非常低下，有可能會(huì)導(dǎo)致病毒進(jìn)一步增加，后果不堪設(shè)想。
“孩子的求生欲很強(qiáng)，他的父母也給予了我們充分的信任。”賴彥華說(shuō)，他做了20年外科醫(yī)生，曾主刀過上千例器官移植手術(shù)，從技術(shù)來(lái)說(shuō)他還是比較有信心的。
每名患者器官匹配的機(jī)會(huì)都是平等的
下午5點(diǎn)左右，手術(shù)的第一刀從男孩腹部的髂窩劃下去。當(dāng)髂外動(dòng)脈呈現(xiàn)在大家面前時(shí)，手術(shù)醫(yī)生更加集中了精神，因?yàn)閯?dòng)脈被打開后，如果操作不小心，患者的血液會(huì)從手術(shù)臺(tái)噴射到天花板。
剪開血管后，大家迅速用紗布?jí)浩瘸鲅课唬苊庋w濺出來(lái)。“平時(shí)手術(shù)也會(huì)有血液沾到衣服的時(shí)候，但是那天經(jīng)過我們充分的準(zhǔn)備，沒有出現(xiàn)這種情況。”賴彥華說(shuō)。
平時(shí)手術(shù)醫(yī)生操作完，會(huì)拿著手術(shù)刀刀柄，直接遞給器械護(hù)士。但那天手術(shù)時(shí)，他們采取了一個(gè)措施，手術(shù)醫(yī)生會(huì)把用過的手術(shù)刀和縫針，放在病人大腿處的一個(gè)操作平臺(tái)，之后器械護(hù)士才會(huì)去接這個(gè)器械，避免了器械直接傳遞導(dǎo)致不小心受傷的情況。
作為管理整臺(tái)手術(shù)的巡回護(hù)士，覃芳香也感覺到那天手術(shù)室里的氛圍格外安靜?！捌匠５脑?，可能我們還會(huì)說(shuō)一些話，但那天大家的注意力都特別地集中?！?/p>
很長(zhǎng)時(shí)間里，孩子肺部感染的陰影像河流中潛藏的一塊礁石，左右著這場(chǎng)手術(shù)的安全成敗。“第一次做全面評(píng)估時(shí)，孩子的肺部感染還存在，這種情況下是絕對(duì)不能接受器官移植手術(shù)的。”賴彥華說(shuō)。
術(shù)前的幾次復(fù)查，孩子肺部感染的陰影并沒有完全吸收，醫(yī)生建議還得再等等。等待的過程充滿了不確定性，孩子的家屬一直很焦慮。他們擔(dān)心一旦孩子肺部再次出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，將導(dǎo)致失去最后手術(shù)的機(jī)會(huì)。
在賴彥華看來(lái)，孩子肺部感染的陰影，可能只是一種痕跡，“我們等了幾個(gè)月，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病灶都沒有變化，我們判斷這是感染過的一種痕跡，他屬于穩(wěn)定狀態(tài)，可以安全進(jìn)行手術(shù)?！?/p>
移植科主管護(hù)師陸敏瑤負(fù)責(zé)這名患兒的護(hù)理，她回憶，當(dāng)時(shí)護(hù)士長(zhǎng)告訴大家要接收這名患兒時(shí)，只是叮囑了大家做好自我防護(hù)就可以，沒什么怕的。
入院后的第十天，出現(xiàn)了一個(gè)血型跟患兒比較符合的成人腎源。“但抽血化驗(yàn)的結(jié)果是抗體比較高，術(shù)后排斥反應(yīng)的可能性比較大，我們沒有考慮給他做?！标懨衄幓貞浾f(shuō)，當(dāng)時(shí)孩子的家長(zhǎng)看到隔壁病房的病人陸續(xù)做手術(shù)后，很著急，常常會(huì)過來(lái)問上次都抽血了，怎么還沒做手術(shù)。
賴彥華也收到過多條孩子發(fā)來(lái)的短信，為什么今天做手術(shù)的又不是他？
賴彥華解釋說(shuō)，兒童器官移植的排斥風(fēng)險(xiǎn)是要大于成人的，所以對(duì)供體匹配的要求就更高。入院后的這段時(shí)間，前后出現(xiàn)過3次這樣的機(jī)會(huì)，最終經(jīng)過配型，都不是最佳的選擇。直到這個(gè)孩子入院一個(gè)多月后，一個(gè)新的腎源出現(xiàn)，匹配的結(jié)果非常令人滿意，移植科團(tuán)隊(duì)下決心給他完成這次手術(shù)。
“為什么能匹配成功，其實(shí)這一點(diǎn)還要感謝我們國(guó)家的器官分配系統(tǒng)對(duì)于兒童患者特殊的照顧?！辟噺┤A強(qiáng)調(diào)說(shuō)，因?yàn)樵谀壳暗姆峙湎到y(tǒng)中，兒童有優(yōu)先的權(quán)利，他們匹配成功的機(jī)率要大于成人。而且在這個(gè)系統(tǒng)里面，不論患者是HIV感染者、乙肝感染者或是其他某種病毒感染者，匹配的機(jī)會(huì)都是平等的。
回顧起這段經(jīng)歷，賴彥華在朋友圈寫道：“評(píng)估艱難，調(diào)整艱難，等待艱難?！?/p>
最困難的準(zhǔn)備，最好的結(jié)果
近3個(gè)小時(shí)的手術(shù)進(jìn)行得很順利，晚上8點(diǎn)，新?lián)Q上的腎臟接通患兒的髂外動(dòng)脈后，血管一開放，賴彥華馬上觀察到新的腎臟就充盈了，大概不到10秒鐘，新腎就開始分泌尿液，這說(shuō)明新的腎臟開始工作了。
“他的肌酐手術(shù)前大于800，術(shù)后肌酐降到了100以內(nèi)，現(xiàn)在他的尿量已經(jīng)跟正常人一樣了?！辟噺┤A說(shuō)，經(jīng)過腎臟移植，這名患兒可以重新自行排尿，喝水也不受限制了。
盡管第一次給HIV患者做手術(shù)，賴彥華并沒有感覺跟普通的器官移植手術(shù)有多大區(qū)別。
對(duì)于這場(chǎng)手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露和安全問題并不是他首先考慮的。在他看來(lái)，器官移植科的醫(yī)護(hù)人員不僅會(huì)接觸到HIV感染者，平時(shí)肝移植時(shí)，遇到乙肝丙肝患者也是司空見慣的。他首要考慮的是手術(shù)團(tuán)隊(duì)如何能科學(xué)地作出評(píng)估和決策，讓患者安全順利地進(jìn)行這臺(tái)手術(shù)。
“我們做了最困難的準(zhǔn)備，最后我們獲得了一個(gè)最好的結(jié)果。”賴彥華說(shuō)。
從手術(shù)臺(tái)上蘇醒后，患兒當(dāng)晚被送回了病房。見到主管護(hù)師陸敏瑤，男孩說(shuō)的第一句話是：我什么時(shí)候可以喝水？我想下床走走了。
術(shù)后指標(biāo)的監(jiān)測(cè)非常理想，患兒除了肌酐和尿素迅速恢復(fù)到正常水平，陸敏瑤還注意到，手術(shù)之后，他的血紅蛋白值也基本沒什么變化，“這說(shuō)明手術(shù)過程中沒出什么血?！?/p>
術(shù)后17天，患兒指標(biāo)正常，康復(fù)出院。賴彥華用“手術(shù)順利，恢復(fù)順利，出院順利”來(lái)形容這一連串的過程。他表示，目前患兒只是完成了第一階段的治療，度過了手術(shù)和急性排斥的危險(xiǎn)期，遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)還包括慢性排斥和感染，因?yàn)楝F(xiàn)在吃的排斥藥會(huì)導(dǎo)致免疫力下降，有可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染，還要長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。
國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月底，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存HIV感染者114萬(wàn)例，我國(guó)艾滋病疫情總體控制在低流行水平。
國(guó)家對(duì)艾滋病的治療目標(biāo)已從讓患者“生存下去”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢５挠凶饑?yán)的生活”，HIV感染者可以達(dá)到和健康人群一樣的預(yù)期壽命。
“大家都很熟悉艾滋病感染，但并不知道艾滋病感染的病人中，有30%的人會(huì)出現(xiàn)艾滋病病毒相關(guān)的腎病?！辟噺┤A表示。
具體到這名患兒，尿毒癥還導(dǎo)致他出現(xiàn)腎性骨病，他的生長(zhǎng)發(fā)育是停滯的。由于個(gè)頭明顯比同齡人矮小，影響他在學(xué)校跟同學(xué)的正常交流，心理健康受到影響。
“器官移植的目的，一是要讓患者能存活下來(lái)，更重要的是提高他的生活質(zhì)量。如果器官移植手術(shù)做成功了，那他的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)追趕上來(lái)，有助于他回歸學(xué)校、回歸社會(huì)?！辟噺┤A說(shuō)。
成功完成國(guó)內(nèi)首例艾滋病病毒感染兒童腎臟移植手術(shù)，賴彥華說(shuō)：“我們從觀念上突破了過去不能給艾滋病感染者進(jìn)行器官移植手術(shù)的禁忌，這種突破已經(jīng)超越了技術(shù)本身。”
（中青報(bào)·中青網(wǎng)記者 謝洋）
