一、上海“滬惠保”定點(diǎn)醫(yī)院有要求嗎？
這款產(chǎn)品主要包含三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，分別為特定住院自費(fèi)醫(yī)療、特定高額藥品以及質(zhì)子重離子醫(yī)療，這三項(xiàng)責(zé)任的醫(yī)院范圍不同，具體情況如下：
1、特定住院自費(fèi)醫(yī)療：限上海市二級(jí)及以上醫(yī)院普通住院部；
2、特定高額藥品：限上海市二級(jí)及以上醫(yī)院門診或上海市具有銷售藥品資質(zhì)的藥店；
特約藥店清單如下：
3、紙質(zhì)重重離子醫(yī)療：上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、上海“滬惠保”不賠的5種情況
1、在非定點(diǎn)醫(yī)院、藥店產(chǎn)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)用保險(xiǎn)公司不賠。
2、若醫(yī)療費(fèi)用未經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷，那么保險(xiǎn)公司也不予報(bào)銷。如果是在醫(yī)保失效或未生效期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司也不會(huì)賠。
3、免賠額以下的部分，這款產(chǎn)品的特定高額藥品和質(zhì)子重離子醫(yī)療沒有免賠額，但特定住院自費(fèi)藥有2萬(wàn)元免賠額，如果發(fā)生該項(xiàng)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用沒有超過2萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司也是不予報(bào)銷的。
4、不屬于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不賠。
5、免責(zé)條款中規(guī)定的其他情況。
三、如何投保？
2021年4月27日，專屬上海人的“惠民保”——“滬惠保”，已在官方投保渠道之一的“隨申辦市民云”APP正式上線。通過“隨申辦市民云”APP參與“滬惠保”投保，為用戶保障個(gè)人信息安全的同時(shí)，亦支持用戶實(shí)時(shí)查詢自己的醫(yī)保金繳納情況、消費(fèi)情況。
四、理賠材料有哪些：
1、特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠材料：
（1）醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的，提供醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)；
（2）未實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算的，提供醫(yī)保結(jié)算單原件和醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；
（3）出院記錄或出院小結(jié) 、費(fèi)用明細(xì)清單；
（4）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料；
（5）被保險(xiǎn)人身份證（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）；
（6）受益人身份證、銀行卡復(fù)印件。
2、特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠材料：
（1）被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）
（2）住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）
（3）病理診斷報(bào)告
（4）藥品處方
（5）免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告
（6）受益人身份證、銀行卡復(fù)印件
3、質(zhì)子和重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金理賠材料：
（1）在產(chǎn)品說明書規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)后，由該醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)；
（2）出院記錄或出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單；
（3）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料；
（4）被保險(xiǎn)人身份證（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）
（5）受益人身份證、銀行卡復(fù)印件。
具體理賠材料詳見在線理賠的《理賠須知》
五、理賠是否柜面受理？
目前滬惠保項(xiàng)目設(shè)置3種方式接受客戶理賠申請(qǐng)?？蛻艨赏ㄟ^以下3種方式申請(qǐng)理賠：
1、客戶通過移動(dòng)端在“滬惠保”公眾號(hào)和“隨申辦”自助理賠入口拍照上傳各類單證（含親屬帶辦提交申請(qǐng)功能)進(jìn)行理賠申請(qǐng)，
2、客戶在產(chǎn)品說明書所附特約藥房?jī)?nèi)，可通過店員協(xié)助被保險(xiǎn)人（含老年人)通過移動(dòng)端在“隨申辦”自助理賠入口申請(qǐng)理賠并上傳各類單證；
3、可通9家商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)柜面，請(qǐng)求協(xié)助理賠申請(qǐng)。
六、理賠時(shí)效：
理賠時(shí)效從保險(xiǎn)公司在收到客戶齊全理賠材料后，對(duì)性質(zhì)明確，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，將在5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核定。
七、是出險(xiǎn)人申請(qǐng)還是投保人申請(qǐng)理賠？
都可以。
八、在理賠時(shí)，是根據(jù)每年期初投保時(shí)是否為既往癥人群來(lái)審核，還是按照首次投保是否為既往癥人群來(lái)審核？
根據(jù)每年投保時(shí)進(jìn)行認(rèn)定。
九、三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任理賠時(shí)是否要求必須經(jīng)醫(yī)保結(jié)算？若在指定醫(yī)院就診，但未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，是否可以正常報(bào)銷？
僅住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用不能理賠，該責(zé)任必須經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算并扣除 2 萬(wàn)元年度免賠額后的特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠；特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任在指定醫(yī)院就診，但未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，仍可以申請(qǐng)理賠。
十、保障期7月1日開始，但保單未生成，何時(shí)受理理賠申請(qǐng)？
理賠開始受理時(shí)間：2021年7月15日。
十一、如果使用的工傷保險(xiǎn)，能否理賠？
工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是區(qū)分的。滬惠保銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上進(jìn)行的補(bǔ)充報(bào)銷。所以，如果用戶無(wú)法在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷，那么滬惠保也不會(huì)報(bào)銷。
免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。
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